Anamnesebogen / Anmeldung

Bitte vor der Behandlung so genau wie möglich ausfüllen.

Zahnärztin A. Bendiks

Ihre Angaben

Allgemeine Angaben

Schwangerschaft
Kiefergelenksbeschwerden
Migräne

Erkrankungen

Herz-/Kreislauferkrankung
Herzschrittmacher
Bluthochdruck
Schlaganfall
Herzinfarkt
Diabetes
Nierenerkrankung
Epilepsie
Asthma
Rheuma
Osteoporose
Allergien
Infektionskrankheiten (HIV, Hepatitis)

Medikamente

Bisphosphonate
Blutverdünner

Wenn ja, welche? / Bemerkungen

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Der Platz entspricht den sechs Zeilen des gedruckten Bogens. Für ausführlichere Angaben sprechen Sie uns bitte direkt in der Praxis an.

Bestätigung und Unterschrift

Bitte hier mit dem Finger oder einem Stift unterschreiben

Noch keine Unterschrift erfasst.

Alle Felder außer den als optional gekennzeichneten sind auszufüllen. Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen.

Information zur Verarbeitung Ihrer Daten

Zahnarztpraxis Anja Bendiks, Haeckelstraße 21, 12487 Berlin, Telefon 030 - 631 05 01, info@zahnarzt-bendiks.de.

Welche Daten wir erheben

Ihre Kontakt- und Versichertendaten sowie Ihre Angaben zu Vorerkrankungen, Medikamenten und Beschwerden. Dazu Ihre Unterschrift, Ort und Datum.

Wozu wir sie verwenden

Ausschließlich zur zahnärztlichen Behandlung und deren Abrechnung. Ihre Angaben helfen uns, Risiken vor einer Behandlung zu erkennen.

Rechtsgrundlage

Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit § 22 BDSG (Gesundheitsdaten zum Zweck der Gesundheitsvorsorge und Behandlung) sowie Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO für die Vertragsdurchführung.

Wo Ihre Daten gespeichert werden

Nach dem Absenden wird aus Ihren Angaben unmittelbar ein PDF-Dokument erzeugt und auf einem Server innerhalb der Praxis gespeichert. Die Übertragung erfolgt verschlüsselt. Eine dauerhafte Speicherung bei einem Cloud-Anbieter findet nicht statt.

Wie lange wir sie aufbewahren

Zahnärztliche Aufzeichnungen werden nach § 630f BGB mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt. Danach werden sie gelöscht, soweit keine längeren gesetzlichen Fristen gelten.

Ihre Rechte

Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung sowie Datenübertragbarkeit. Außerdem können Sie sich bei der Berliner Beauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit beschweren.

Weitergabe

Eine Weitergabe erfolgt nur, soweit für die Behandlung oder Abrechnung erforderlich — etwa an Labore, Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen, Krankenkassen oder privatärztliche Verrechnungsstellen.

Diesen Text prüft die Praxis vor Inbetriebnahme mit ihrer Datenschutzbeauftragten. Die vollständige Datenschutzerklärung erhalten Sie auf Wunsch in der Praxis.